4.2.6.
Медико-психологическое обеспечение населения и спасателей при проведении
спасательных и неотложных аварийно-восстановительных работ в очагах массового
поражения.
Организация
медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях и катастрофах в последнее время
является актуальным направлением здравоохранения.
По данным ГНЦ
социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, до 70 % пострадавших явно
реагируют на стресс и требуют, в той или иной степени, психологической и
психотерапевтической помощи, у 30 % из них развивается посттравматическое
стрессовое расстройство. Столь существенное значение данной патологии привело к
необходимости создания специализированных центров психологической и
психиатрической помощи при ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.
Сербского и при МЧС, являющихся организационно6методологическими базами.
Приказом МЗ РФ от 24 октября
В очаге чрезвычайной
ситуации в медико-психологической помощи нуждаются не только пострадавшее
население, но также их родственники и спасатели.
Оказание
медико-психологической помощи в условиях катастроф и стихийных бедствий
пострадавшему населению относится к приоритетным медицинским мероприятиям в ЧС,
что особенно актуально для легкопораженных, у которых развитие психических (в
первую очередь психогенных) нарушений приобретает зачастую ведущее значение в
клинической картине, в значительной степени определяя тяжесть и прогноз их
соматического состояния.
В условиях катастроф и
стихийных бедствий нервно-психические нарушения у значительной части населения
проявляются в диапазоне от состояния дезадаптации и невротических,
неврозоподобных реакций до реактивных психозов. Их тяжесть зависит от многих
факторов: воз6раст, пол, уровень исходной социальной адапта6ции, индивидуальные
характерологические осо6бенности, дополнительные факторы к моменту катастрофы
(одиночество, наличие на попечении детей, больных родственников, собственная беспомощность:
беременность, болезнь и т.д.).
Цели и задачи медико-психологической помощи
профилактика острых панических реакций, психогенных
нервно6психических нарушений;
повышение адаптационных возможностей индивида;
психотерапия возникших пограничных нервно-психических
нарушений.
К наиболее перспективным методикам «объективизации»
психических нарушений относятся психофизиологические, что в определенной
степени позволяет оценивать общее состояние организма (в т.ч. психическое),
трудоспособность, эффективность проводимой терапии, а также прогнозировать
психическое здоровье пострадавших: оценка субъективного восприятия времени,
оперативной и зрительной памяти, активного внимания, комбинаторных
способностей, времени простой и сложной сенсомоторной реакции и др.
В период действия психотравмирующих экстремальных
факторов важнейшими психопрофилактическими мероприятиями являются организация
четкой работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;
объективная информация населения о медицинских аспектах стихийного бедствия
(катастрофы); помощь руководителям в пресечении панических настроений,
высказываний и поступков; привлечение легко пострадавших к спасательным и
неотложным аварийно-восстановительным работам.
По окончании действия психотравмирующих факторов
психопрофилактика включает: объективную информацию населения о последствиях стихийного
бедствия, катастрофы, их влиянии на нервно6психическое здоровье людей;
доведение до сведения населения данных о возможностях науки в отношении
оказания медицинской помощи на современном уровне; профилактику возникновения
рецидивов психических расстройств (т.н. вторичная профилактика) или развития
соматических нарушений в результате нервно-психических расстройств;
медикаментозную профилактику отсроченных психогенных реакций.
Проведение психотерапии и психопрофилактики необходимо
реализовывать в двух направлениях. Во6первых, со здоровой частью населения в виде
профилактики острых панических реакций и/или отсроченных «отставленных»
нервно6психических нарушений. Во-вторых, следует проводить психотерапию и
психопрофилактику лиц с развившимися нервно-психическими нарушениями.
Характерной особенностью терапии в таких ситуациях
является то, что она проводится в экстремальных условиях: на месте
происшествия, в приспособленных помещениях, палатках.
Технические сложности ведения спасательных работ в
зонах катастроф предопределяют ситуацию относительно продолжительного
пребывания пострадавших в условиях полной изоляции от внешнего мира.
Основываясь на опыте специалистов из Владивостока
(Яцков Л.П., Белокобыльский Н.Д., Глушков М.А., Яцков П.Л.), наиболее
оптимальной формой психотерапевтической помощи пострадавшим на первом этапе
является информационная психотерапия. Она применяется в экстренном порядке. Ее
целью является психологическое поддержание жизнеспособности тех, кто жив, но
находится в полной изоляции от окружающего мира (землетрясения, разрушения
жилищ). Сеансы информационной терапии реализуются через систему
звукоусилителей.
Информирование населения о ситуации должно осуществляться
непрерывно, сведения должны быть полными, объективными, правдивыми, но и, в
разумных пределах, успокаивающими. Четкость и краткость информации делают ее
особо действенной и доходчивой, а отсутствие или запаздывание порождают
непредсказуемые последствия.
После освобождения пострадавших из-под обломков
строений психотерапию продолжают (прежде всего, амнезирующую) в стационарных
условиях, в сочетании с релаксантами и антидепрессантами.
Во время спасательных работ в зоне катастроф
категорически должны быть запрещены паническая суета, возгласы безнадежности,
крики, плач, приводящие, как установлено, к снижению темпа и качества аварийно6спасательных
мер. Особое место в период чрезвычайной ситуации занимает угроза развития
состояний паники. Индивидуальные панические расстройства определяются
аффективно6шоковыми реакциями. При их развитии, особенно одновременно у
нескольких пострадавших, возможно их влияние друг на друга и на окружающих,
приводящее к массовым индуцированным эмоциональным расстройствам, сопровождающимся
«животным» страхом. Индукторы паники (паникеры) – люди, которые обладают
выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, ложной уверенностью в
целесообразности своих действий. Становясь лидерами толпы в чрезвычайных
обстоятельствах, они могут создать общий беспорядок, быстро парализующий целые
коллективы, лишающий людей возможности оказывать взаимопомощь, соблюдать
целесообразные нормы поведения. «Эпицентром» развития массовой паники обычно
являются быстро внушаемые истерические личности, отличающиеся эгоистичностью и
повышенным самолюбием.
Прекращение паники возможно при наличии сильной
личности, которая способна внести элементы рациональности в ситуацию, захватить
«руководство», предложить образец поведения, способствующий восстановлению
нормального эмоционального состояния толпы и прекращению паники.
С ранних этапов стрессовой ситуации важно, чтобы
каждый занимался своим делом, с полным соблюдением всех требований деонтологии.
Оправдан принцип демократического единоначалия, когда распоряжения ответственного
лица подлежат безусловному выполнению, поскольку они отражают мнение
большинства специалистов и в создавшихся условиях вызваны необходимостью.
Следующей группой людей, к которым применяется
психотерапия в условиях ЧС, являются родственники пострадавших. Для них
применим весь комплекс психотерапевтических мероприятий: поведенческие приемы и
методы, направленные на снятие психоэмоционального возбуждения, тревоги,
панических реакций; экзистенциальные приемы и методы, направленные на принятие
ситуации утраты, устранения душевной боли, поиск ресурсных психологических
возможностей для дальнейшей жизни.
Психологи, психотерапевты и психиатры должны
корригировать настроение родственников, своевременно и умело переключать их
внимание на другие вопросы, интересоваться их бытом, нуждами (с учетом этнопсихологическихособенностей),
не мешая им при этом «выплакать» горе для уменьшения степени эмоционального
напряжения. На госпитальном этапе может подключаться психоаналитически
ориентированная психотерапия.
Прибытие на место катастрофы транспортных средств,
спасателей с соответствующим оборудованием и материальным обеспечением является
важным терапевтическим воздействием, уменьшающим эмоциональный стресс у
пострадавших.
Принято считать, что первая помощь значительной части
пострадавших оказывается непосредственно на месте поражения или поблизости от него
в порядке само- и взаимопомощи. Однако для лиц с психогенными расстройствами
(осо6бенно при психомоторном возбуждении) реальность взаимопомощи и, особенно,
самопомощи по понятным причинам весьма сомнительна. Следовательно, этому
контингенту первая медицинская помощь должна оказываться в очагах массового
поражения или в районах стихийных бедствий личным составом
аварийно-спасательных формирований.
Первоочередная задача оказывающих первую помощь –
выделить пострадавших, находящихся в остром психотическом состоянии и в
состоянии психомоторного возбуждения, обеспечить безопасность их и окружающих,
ликвидировать обстановку растерянности, исключить возможность возникновения
массовых панических реакций. Спокойные, уверенные действия оказывающих первую
помощь имеют особенно большое «успокаивающее» значение для тех людей, у которых
будут проявляться субшоковые (субаффективные) психогенные реакции.
Эффективность мероприятий первой помощи будет зависеть от подготовленности
оказывающих ее лиц и наличия необходимых средств, в т.ч. медикаментозных.
Третья группа людей, нуждающихся в
медико-психологической помощи в зоне ЧС – спасатели. Проведение работ в
экстремальных условиях требует от спасателя полной мобилизации его
физиологических резервов, сопряжено с большой физической и эмоциональной
нагрузкой. Физиологические резервы организма не безграничны и, рано или поздно,
наступает их истощение. В основе резервов лежат индивидуальные особенности
человека, кроме того, многое зависит от специфики его профессиональной деятельности.
Оптимальное время оказания реальной помощи
пострадавшим колеблется от нескольких часов и даже минут до нескольких недель.
В первом случае реальная опасность для жизни спасателя определяется минутами и
часами, во втором – неделями. Опыт подбора групп, работающих в условиях
смертельной опасности, показал, что существуют две категории спасателей.
Первая категория спасателей характеризуется высокой
эффективностью деятельности с первых же минут пребывания в экстремальных условиях.
Спасатели, относящиеся к этой группе, работают с полной отдачей, нередко
используя нестандартные решения с просчитанным и оправданным риском для жизни.
К сожалению, через несколько дней у них резко снижаются функциональные резервы
организма и способность прогнозирования реальной опасности, как для себя, так и
для окружающих. На конечном этапе спасательных работ эффективность их
деятельности близка к нулю, а вероятность создания ими критических ситуаций,
ведущих к гибели, резко возрастает. Эта категория людей, после
непродолжительного пребывания в опасной зоне, должна быть отправлена на отдых,
где, наряду с общепринятыми методами психологической разгрузки, им должна
активно проводится фармакологическая коррекция.
Вторая категория спасателей характеризуется меньшей
эффективностью деятельности, но продолжительность их работы в экстремальных условиях
существенно выше (до нескольких десятков дней). Причина таких различий кроется
в индивидуальных особенностях регуляторных функций центральной нервной системы
человека.
Распространенность психических нарушений у спасателей,
снижение их трудоспособности определяют необходимость оказания им ранней психиатрической
помощи непосредственно после выхода из зоны ЧС, что позволит предотвратить
терапевтическую резистентность, выработать адекватные формы профилактики и
лечения психических расстройств и сохранить работоспособность специалистов.
Специфика оказания
психологической помощи состоит в том, что в большинстве случаев отсутствует
прямой запрос на ее проведение со стороны пострадавших, что связано как с
отсутствием связи, нарушением инфраструктуры, так и с особенностью восприятия
самого факта такой помощи пострадавшими, возможностью критической оценки своего
состояния в условиях стресса. В связи с этим, необходимо осуществлять активное
посещение пациентов при проведении подворового обхода.
Для более широкого
охвата пострадавших бригада психолого-психиатрической помощи делится на 3
группы, в каждую из которых входят психиатр и психотерапевт либо психолог.
Необходимо использовать
основные лечебно-диагностические подходы:
1. Приближенность к
передовым этапам оказания медицинской помощи.
2. Оперативность –
использование методов экспресс-диагностики и лечения.
3. Простота применения
отработанных схем и стандартов медикаментозной терапии.
4. Неотложность –
оказание помощи в максимально ранние сроки.
5. Этапность,
специфичность и индивидуальность – учет возраста, культуральных особенностей,
профессиональных и личностных особенностей.
Задачи групп:
1. Медицинская
сортировка пострадавших:
представляющие
опасность для себя и окружающих, нуждающиеся в мероприятиях перовой врачебной
помощи (психогенные аффективно-шоковые реакции с возбуждением или ступором;
состояния с расстроенным сознанием; обострения прежних психических заболеваний;
агрессивная и суицидальная настроенность);
нуждающиеся в
экстренной психолого-психиатрической помощи и немедленной госпитализации в
психоневрологический стационар;
нуждающиеся в оказании
стационарной помощи в плановом порядке;
нуждающиеся в
амбулаторной психолого-психиатрической помощи в психоневрологическом
диспансере;
нуждающиеся в
консультативной помощи, которая могла быть осуществлена непосредственно при
обходе, и заключалась в оказании эмпатийной поддержки, облегчении
психосоматической симптоматики, в нормализации функций самоконтроля и
саморегуляции, наиболее легкие формы психотических расстройств;
пациенты, которые
после введения успокаивающих средств, психотерапии и непродолжительного отдыха,
могли приступить к трудовой деятельности;
лица, имеющие, помимо
психического расстройства той или иной выраженности, соматическое заболевание
или травму, обуславливающую тяжесть состояния.
2. Оказание психолого-психиатрической
помощи в спектре от неотложной (включая медикаментозную) до консультативной
непосредственно в зоне поражения во время эвакуации пострадавшего.
3. Патронаж лиц с
психическими расстройствами, находящимися под диспансерным наблюдением.
4.
Психопрофилактическая работа со спасателями.
Практически у 2/3
пострадавших будут обнаруживаться следующие особенности психоэмоционального
состояния:
1. Утрата прежних
ориентиров и стандартов, растерянность.
2. Затруднения при
выработке новых перспектив, планов, целей из6за нарушений когнитивной сферы
вследствие стрессового воздействия.
3. Использование
архаичных форм психологической защиты для удержания стресса на индивидуально
допустимом уровне.
4. Элементы суженного
сознания, с нарушением возможности объективной оценки происходящего, нерациональным
поведением, искажение шкалы ценностей.
Кроме этого, работа с
пострадавшими будет требовать необходимость решения широкого спектра вопросов,
зачастую напрямую не связанных с психолого-психиатрической помощью. В связи с этим,
первоначально поставленные перед бригадой узко специализированные задачи
(медицинская сортировка пострадавших, оказание психолого-психиатрической помощи
пострадавшим, патронаж лиц с психическими расстройствами, находящимися под
диспансерным наблюдением, психопрофилактическая работа со спасателями) были
дополнена задачами организационного характера:
1. Оказание
консультативной помощи сотрудникам СМИ по психологическим закономерностям
восприятия катастроф и чрезвычайных ситуаций в средствах СМИ и последствиях для
пострадавших от катастроф.
2. Взаимодействие со
службами, принимающими участие в оказании помощи пострадавшим (социальные
органы, органы УВД, органы жилищно-коммунального хозяйства, спасатели).
3. Сопровождение
оказания гуманитарной помощи (т.к. психические расстройства могут препятствовать
рациональной оценке нуждаемости в такой помощи).
4. Выработка
рекомендаций по динамическому психолого-психиатрическому наблюдению на
отдаленных этапах лиц, перенесших выраженное стрессовое состояние (как пострадавших,
так и не понесших непосредственного урона), и включение их в об6ую гуманитарную
программу помощи территории.