5.4. Виды
медицинской помощи, оказываемые пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.
Под видом медицинской
помощи
понимается официально установленный комплекс лечебно-профилактических мероприятий,
решающий определенные задачи в общей системе оказания медицинской помощи и
лечения и требующий соответствующей подготовки лиц, ее оказывающих, необходимого
оснащения и определенных условий.
В системе этапного лечения пораженных
и больных с их эвакуацией по назначению различают следующие виды медицинской помощи:
первая помощь,
доврачебная помощь,
первая врачебная помощь,
квалифицированная
медицинская помощь,
специализированная
медицинская помощь,
медицинская реабилитация.
При этом, опыт ликвидации многих ЧС
убедительно свидетельствует о том, что перечень мероприятий того или иного вида
медицинской помощи, как правило, в реальной обстановке претерпевает более или
менее существенные изменения. В зависимости от квалификации медицинского персонала,
используемого оснащения, условий работы этот перечень может сокращаться или
расширяться. Но всегда необходимо выполнять следующие требования: до поступления
пораженных в лечебные учреждения госпитального типа во всех случаях при
оказании любого вида медицинской помощи должны быть выполнены мероприятия по
устранению явлений, непосредственно угрожающих жизни в данный момент,
предупреждению тяжелых осложнений, а также мероприятия, обеспечивающие
транспортировку без существенного ухудшения состояния.
В общем плане первые четыре вида
медицинской помощи (первая, доврачебная, первая врачебная и квалифицированная)
решают аналогичные задачи, а именно:
устранение явлений, угрожающих жизни
пораженного или больного в данный момент;
проведение мероприятий, устраняющих и
снижающих возможность возникновения (развития) тяжелых осложнений;
выполнение мероприятий,
обеспечивающих эвакуацию пораженных и больных без существенного ухудшения их
состояния.
Однако отличия в квалификации
персонала, оказывающего эти виды медицинской помощи, использованном оснащении и
условиях работы определяют существенные отличия в перечне выполняемых
мероприятий.
В рамках каждого вида медицинской
помощи в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями
предусматривается выполнение определенного перечня лечебно-профилактических
мероприятий. Этот перечень в совокупности составляет объем
медицинской помощи. Таким образом,
объем медицинской помощи и в очаге поражения, и на этапах медицинской эвакуации
не является постоянным, и может меняться в зависимости от обстановки. Если в
конкретных условиях выполняются все мероприятия данного вида медицинской
помощи, то считается, что объем медицинской помощи полный. Если же в отношении
какой-то группы пораженных больных) в очаге поражения и на этапе медицинской
эвакуации те или иные лечебно-профилактические мероприятия не представляется
возможным выполнить, то объем медицинской помощи называется сокращенным.
Первая помощь - вид медицинской помощи, включающий
комплекс простейших мероприятий, выполняемых непосредственно на месте поражения
или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками
аварийно-спасательных работ, в т.ч. и медицинскими работниками, с использованием
табельных и подручных средств. Термин «первая помощь» закреплен в Федеральном
Законе Российской Федерации от 25 ноября 2009 года № 267 – ФЗ «О внесении
изменений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан и отдельные законодательные акты Российской Федерации».
Типовыми мероприятиями
первой помощи являются:
мероприятия по прекращению
воздействия факторов, способных утяжелить состояние пораженных или привести к
смертельному исходу;
устранение явлений, непосредственно
угрожающих их жизни (кровотечения, асфиксии и др.);
мероприятия по предупреждению осложнений
и обеспечению эвакуации пораженных без существенного ухудшения их состояния.
По данным ВОЗ, каждый двадцатый из
100 погибших в результате несчастных случаев в мирное время мог быть спасен,
если бы первая помощь была оказана немедленно на месте происшествия. Важность
фактора времени подчеркивается тем, что среди лиц, получивших первую помощь в
течение первых 30 мин после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у
тех, кому она была оказана позже.
Своевременно и правильно
оказанная первая помощь, как правило, спасает жизнь пораженному и предупреждает
или снижает развитие опасных для жизни осложнений. Особенно это важно при
травмах, сопровождающихся кровотечением, шоком, асфиксией, поражении сильно
действующими ядовитыми веществами и др. По данным В. А. Журавского, Г. П.
Лобанова и др., среди пострадавших в зоне катастрофы, а также при их
транспортировке в 60% случаев жизни пострадавшего угрожает полное или частичное
нарушение функции сердца и кровообращения, в 30% - нарушение функции дыхания и
в 10% - сознания. В среднем 1/3 пострадавших нуждается в неотложных
мероприятиях первой помощи. Среди погибших на поле боя в боях в Афганистане
около 10% умерли от неостановленного наружного кровотечения из дистальных
отделов конечностей. Из 57 погибших, доставленных из зоны смерча в больницы г.
Иваново (
Содержание первой помощи зависит от
характера полученных людьми поражений. При травматических
повреждениях первая помощь включает следующие основные мероприятия:
• извлечение пораженных из-под завалов,
разрушенных убежищ, укрытий;
• восстановление проходимости верхних
дыхательных путей (удаление из полости рта инородных предметов - выбитых зубов,
сгустков крови, комков земли и др.), искусственную вентиляцию легких методом
«изо рта в рот» или «изо рта в нос» и др.;
• придание физиологически выгодного
положения пораженному;
• временную остановку наружного
кровотечения всеми доступными методами (давящей повязкой, пальцевым прижатием
сосуда на протяжении, наложением жгута и т.п.);
• непрямой, закрытый массаж сердца;
• герметическую повязку при открытом
пневмотораксе;
• наложение повязки на рану;
• иммобилизацию конечностей при
переломах, обширных повреждениях мягких тканей и ожогах;
• фиксацию туловища к доске или щиту
при травмах позвоночника;
• обильное теплое питье (при
отсутствии рвоты и данных, указывающих на травму органов брюшной полости) с
добавлением 1/2 чайной ложки соды и соли на
• согревание пораженного.
При ожогах в дополнение к
перечисленным мероприятиям проводится тушение горящей одежды.
При катастрофах с выбросом
в окружающую среду АОХВ в порядке первой помощи осуществляется:
• защита органов дыхания, зрения и
кожи от непосредственного воздействия на них АОХВ путем применения средств
индивидуальной защиты, ватно-марлевых повязок, укрыванием лица влажной марлей,
платком, полотенцем и т.д.;
• введение антидотов;
• скорейший вынос пораженного из зоны
загрязнения;
• при попадании АОХВ в желудок -
обильное питье с целью беззондового промывания желудка («ресторанным» способом),
питье молока, прием адсорбентов;
• частичная специальная обработка
открытых участков частей тела проточной водой с мылом, 2% раствором соды;
частичная дегазация одежды и обуви.
При радиационных авариях
первая помощь включает:
• проведение мероприятий по
прекращению поступления радиоактивных веществ внутрь организма с вдыхаемым
воздухом, водой, пищей;
• прекращение внешнего облучения
пораженных путем быстрейшей их эвакуации за пределы загрязненной радиоактивными
веществами территории;
• применение средств профилактики и
купирования первичной реакции (при возникшей рвоте - парентерально);
• частичная специальная обработка
открытых частей тела;
• удаление радиоактивных веществ с
одежды и обуви.
При массовых инфекционных
заболеваниях в очагах бактериологического (биологического) заражения первая
помощь включает:
• использование подручных и (или)
табельных средств индивидуальной защиты;
• активное выявление и изоляцию
температурящих больных, подозрительных на инфекционное заболевание;
• применение средств экстренной
неспецифической профилактики;
• проведение частичной или полной
специальной обработки.
При оказании первой помощи
медицинским персоналом будут использоваться средства, входящие в индивидуальную
аптечку, санитарную сумку: обезболивающие, радиопротекторы, антидоты,
антибиотики и др.
Доврачебная медицинская
помощь - вид
медицинской помощи, мероприятия которой дополняют первую медицинскую помощь.
Оказывается фельдшером или медицинской сестрой в очаге (зоне) поражения с
использованием табельных средств медицинского имущества.
Доврачебная медицинская
помощь включает (по показаниям):
• искусственную вентиляцию легких с
помощью введения S-образной трубки - воздуховода или аппарата типа «АМБУ»;
• надевание противогаза
(ватно-марлевой повязки, респиратора) на пораженного при нахождении его на
загрязненной (зараженной) местности;
• вливание инфузионных средств;
• введение обезболивающих и
сердечно-сосудистых препаратов;
• введение и прием внутрь
антибиотиков, противовоспалительных, седативных, противосудорожных и
противорвотных препаратов;
• прием сорбентов, антидотов и т.п.;
• контроль правильности наложения
жгутов, повязок и шин и при необходимости их исправление и дополнение с
использованием табельных средств;
• наложение асептических и
окклюзнонных повязок.
Медицинский персонал, оказывающий
доврачебную помощь, кроме того, осуществляет контроль за правильностью оказания
первой медицинской помощи.
Первая врачебная помощь - вид медицинской помощи, включающий
комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачом, как правило,
на соответствующем этапе медицинской эвакуации (пункте медицинской помощи,
развертываемом врачебно-сестринскими бригадами, в амбулаторно-поликлиническом
учреждении, здравпункте объекта или другом ближайшем лечебно-профилактическом
учреждении).
Первая врачебная помощь,
оказываемая в первые часы и сутки после травмы, обеспечивает успешную борьбу за
жизнь основной массы тяжелопораженных. Основная летальность при тяжелых травмах
мирного времени приходится именно на первые сутки — до 50% от всех погибших (по
другим данным, до 80,3%), несмотря на активную терапию. Даже при полном объеме
реанимационной помощи летальность достигает 36 — 40%, при повреждении более
трех областей — 75%. В годы Великой Отечественной войны летальность в первые сутки
после ранения составляла 56,4%, в первые двое суток за войну погибли 82,2% от
всех умерших. При тяжелых травмах мирного времени, сопровождающихся шоком,
летальность достигает 12,5%
(П.Дьяченко).
При крупных катастрофах
мирного времени, как и в современной войне ранения конечностей, как правило, не будут безусловно смертельными.
Исключением служат: обширные множественные повреждения с высокой частичной или
полной травматической ампутацией; развитие анаэробной инфекции; выраженный
синдром длительного сдавления; тяжелые множественные сочетанные травмы с
преимущественным поражением органов груди, живота, с множественными переломами
ребер. Основная летальность формируется
за счет тяжелой травмы черепа, живота и груди.
По данным В. А.
Журавского, Г. П. Лобанова, Е. В. Решетникова, среди пострадавших в зонах
катастроф около 20% находилось в крайне тяжелом состоянии, и прогноз в
отношении сохранения их жизни оценивается невысоко; у 20% пострадавших лечебные
мероприятия можно было осуществлять через определенный период времени в
клинических условиях, 40% нуждались лишь в амбулаторном лечении. По нашим
данным, первая врачебная помощь по неотложным жизненным показаниям потребуется
в среднем 25% от всех санитарных потерь.
Ведущими причинами
летальности в 1 и 2 сутки являются травматический шок и кровопотеря, а также
травма несовместимая с жизнью. Среди умерших, примерно, 10% получали травмы,
несовместимые с жизнью, и смерть была неизбежной, независимо от того как скоро
была оказана им медицинская помощь.
Учитывая характер
патологии и степень тяжести травмы при катастрофах, первая врачебная помощь
должна быть оказана как можно раньше. Установлено, что шок через 1 час после
травмы может быть необратим. При проведении противошоковых мероприятий в первые
6 часов на 25—30% снижается смертность. Среди погибших 1/3 умирает медленно, за
первые 6 часов их можно будет спасти. Это достигается быстрым выдвижением в район
бедствия медицинских формирований службы, правильной организацией их работы, а
также восстановлением работоспособности сохранившихся в зоне катастрофы лечебно-профилактических
учреждений здравоохранения и быстрой доставкой пострадавших на первый этап
медицинской эвакуации.
К сожалению, при ряде
крупных катастроф (землетрясение в Армении, катастрофе на железной дороге под
Уфой и др.) первая врачебная помощь нередко оказывалась в поздние сроки, на это
было обращено внимание экспертов ООН. Подготовка пораженных к эвакуации желала
много лучшего.
При поступлении на этот этап
медицинской эвакуации значительного числа пораженных создается ситуация, когда
нет возможности своевременно (в допустимые сроки) оказывать всем нуждающимся
первую врачебную помощь в полном объеме. Учитывая такую ситуацию, мероприятия
данного вида медицинской помощи разделяются на 2 группы:
неотложные мероприятия и мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены
или оказаны на следующем этапе. К
неотложным относятся мероприятия, которые должны быть обязательно выполнены на
первом этапе медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь;
невыполнение этого требования грозит пораженному (больному) гибелью или большой
вероятностью возникновения тяжелого осложнения.
К неотложным мероприятиям
относятся:
• устранение асфиксии (отсасывание
слизи, рвотных масс и крови из верхних дыхательных путей; введение воздуховода;
прошивание и фиксация языка; отсечение или подшивание свисающих лоскутов
мягкого неба и боковых отделов глотки; трахеостомия по показаниям;
искусственная вентиляция легких; наложение окклюзионной повязки при открытом
пневмотораксе; пункция плевральной
полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе);
• остановка наружного кровотечения
(прошивание сосуда в ране или наложение зажима на кровоточащий сосуд, контроль
за правильностью и целесообразностью наложения жгута или наложение жгута при
наличии показаний);
• проведение противошоковых
мероприятий (переливание кровезаменителей при значительном обескровливании,
проведение новокаиновых блокад, введение обезболивающих и сердечно-сосудистых
средств);
• отсечение конечности, висящей на
лоскуте мягких тканей;
• катетеризация или капиллярная
пункция мочевого пузыря с эвакуацией мочи при задержке мочевыделения;
• проведение мероприятий,
направленных на устранение десорбции химических веществ с одежды и позволяющих
снять противогаз с пораженных, поступающих из очага химического поражения;
• введение антидотов, применение
противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств;
• дегазация раны при загрязнении ее
стойкими химическими веществами;
• промывание желудка при помощи зонда
в случае попадания химических и радиоактивных веществ в желудок;
• применение антитоксической
сыворотки при отравлении бактериальными токсинами и неспецифическая
профилактика инфекционных заболеваний.
К мероприятиям, которые
могут быть отсрочены, относятся:
• устранение недостатков первой
медицинской и доврачебной помощи (исправление повязок, улучшение транспортной
иммобилизации);
• смена повязки при загрязнении раны
радиоактивными веществами;
• проведение новокаиновых блокад при
повреждениях средней тяжести; инъекции антибиотиков и серопрофилактика
столбняка при открытых травмах и ожогах;
• назначение различных
симптоматических средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни
пораженного.
Квалифицированная
медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических
мероприятий, выполняемых врачами-специалистами широкого профиля - хирургами,
терапевтами (соответственно квалифицированная хирургическая и квалифицированная
терапевтическая медицинская помощь) в медицинских формированиях и учреждениях.
Важность своевременной и
высококачественной квалифицированной медицинской помощи пораженным определяется
главным образом тем, что, во-первых, для значительной части наиболее тяжелых
пораженных (например, при повреждениях органов живота, шоке и др.)
квалифицированная медицинская помощь является исчерпывающей, во-вторых,
мероприятия этого вида медицинской помощи наиболее эффективны для
предупреждения наиболее тяжелых осложнений (например, инфекционных осложнений),
в-третьих, все пораженные при оказании квалифицированной медицинской помощи получают
эвакуационное предназначение.
По причинам, указанным при
рассмотрении первой врачебной помощи, мероприятия
квалифицированной медицинской помощи разделяются на неотложные мероприятия и
мероприятия, которые при неблагоприятной обстановке могут быть отсрочены.
Неотложные мероприятия выполняются,
как правило, при поражениях (заболеваниях), представляющих непосредственную
угрозу жизни пораженных. При несвоевременном их выполнении значительно
увеличивается вероятность смертельного исхода или крайне тяжелых осложнений.
Основной перечень
неотложных мероприятий включает[1]:
• устранение асфиксии и
восстановление адекватного дыхания;
• окончательную остановку внутреннего
и наружного кровотечения;
• комплексную терапию острой
кровопотери, шока, травматического токсикоза;
• «лампасные» разрезы при глубоких
циркулярных ожогах груди и конечностей, вызывающих расстройство дыхания и
кровообращения;
•
профилактику и лечение анаэробной инфекции;
• хирургическую обработку и ушивание
ран при открытом пневмотораксе;
• оперативные вмешательства при
ранениях сердца и клапанном пневмотораксе;
• лапаротомию при ранах и закрытой
травме живота с повреждением внутренних органов, при закрытом повреждении
мочевого пузыря и прямой кишки;
• декомпрессионную трепанацию черепа
при ранениях и повреждениях, сопровождающихся сдавлением головного мозга и
внутричерепным кровотечением;
• введение антидотов и
противоботулинической сыворотки;
• комплексную терапию при острой
сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях сердечного ритма, острой
дыхательной недостаточности, коматозных состояниях;
• дегидратационную терапию при отеке
головного мозга;
• коррекцию грубых нарушений
кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса;
• комплекс мероприятий при попадании
внутрь АОХВ;
• введение обезболивающих,
десенсибилизирующих, противосудорожных, противорвотных и бронхолитических
средств;
• применение транквилизаторов и
нейролептиков при острых реактивных состояниях.
Специализированная
медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс исчерпывающих лечебных
мероприятий, выполняемых врачами-специалистами различного профиля в
специализированных лечебных учреждениях с использованием специального
оснащения.
Различают хирургическую и
терапевтическую специализированную медицинскую помощь.
Основными видами хирургической
специализированной медицинской помощи, оказываемой пораженным в различных ЧС,
являются: нейрохирургическая, офтальмологическая, оториноларингологическая,
стоматологическая (эти четыре вида специализированной хирургической помощи
часто объединяются понятием «специализированная помощь пораженным с повреждениями
головы, шеи и позвоночника»); травматологическая; помощь пораженным с
повреждением органов грудной полости, брюшной полости, мочеполовой системы (эти
три вида специализированной хирургической помощи часто объединяются понятием
«торакоабдоминальная и урологическая специализированная медицинская помощь»);
комбустиологическая, педиатрическая (хирургическая), акушерско-гинекологическая,
нефрологическая, ангиохирургическая, чисто хирургическая.
Основными видами терапевтической
специализированной медицинской помощи являются: токсикологическая,
радиологическая, помощь общесоматическим больным, психоневрологическая, помощь
инфекционным больным, педиатрическая (терапевтическая).
На госпитальном этапе медицинской
эвакуации (стационарные лечебные учреждения территориального, ведомственного
здравоохранения и клинической базы) обеспечивается оказание полного объема
квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным и лечение
их до окончательного исхода.
Квалифицированная и
специализированная медицинская помощь в специализированных лечебных учреждениях
часто выполняется одновременно, поэтому нередко трудно провести между данными
видами помощи четкую грань.
Медицинская реабилитация – комплекс организационных, лечебных,
медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении раненых, больных и
пораженных с целью восстановления их трудоспособности. В элементы реабилитации
входят в зависимости от тяжести ранения или заболевания во все виды медицинской
помощи.
При определении сил и средств,
необходимых для оказания различных видов медицинской помощи, обычно считают,
что первая помощь значительной части пораженных должна быть оказана в первые
минуты после поражения, а подавляющему их большинству - в течение 30 мин после
поражения, доврачебная - в течение 1-2 ч, первая врачебная – 4-5 ч,
квалифицированная - 8-12 ч.
Таким образом, расчленение медицинской
помощи системе лечебно-эвакуационного обеспечения населения представляет собой
объективно необходимый, однако вынужденный процесс, обусловленный, при определенных
условиях, невозможностью оказания исчерпывающей медицинской помощи в зоне
(районе) ЧС. Для этого проводится эвакуация пораженных в ЛПУ, расположенные
вблизи зоны ЧС или на значительном удалении от нее, на различных видах
транспорта, где исчерпывающее лечение становится реальным.
Очевидно, что расчленение единого
лечебного процесса и выполнение мероприятий различных видов медицинской помощи
по мере прохождения пораженным (больным) этапов медицинской эвакуации
отрицательно влияет на его состояние, на течение и исход патологического
процесса. В свою очередь, такая организация медицинской помощи увеличивает потребность
службы медицины катастроф в силах и средствах. Поэтому при организации
лечебно-эвакуационных мероприятий необходимо максимально сократить число этапов
медицинской эвакуации, через которые должны «проходить» пораженные и больные.
Оптимальный вариант - проведение после первой помощи в очаге (зоне) ЧС
эвакуации пораженных в специализированное лечебное учреждение.
[1] Подробная характеристика состава пораженных с механической травмой,
нуждающихся в неотложной медицинской помощи, дана в «Инструкции по применению
стандартизированных схем оказания первой врачебной и квалифицированной
хирургической помощи при механических травмах различной локализации»,
утвержденной МЗ СССР 12.08.86 (состав II
сортировочной группы).