5.8.6.2. Медико-тактические особенности оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим бригадами специализированной медицинской помощи

Бригада специализированной медицинской помощи травматологическая

Активная тактика лечения пострадавших с тяжелыми травмами конечностей и СДС предполагает выполнение первичной хирургической обработки (ПХО) после проведения противошоковых мероприятий, борьбу с инфекционными осложнениями и нарушениями легочной и сердечно-сосудистой систем, наложение лечебной иммобилизации и т.д.

Общепринято считать, что ПХО ран должна быть малотравматичным вмешательством и выполняться с минимальным иссечением тканей.

ПХО предпочтительнее проводить под общей анестезией. Местная инфильтрационная анестезия в настоящее время практически не используется. Иммобилизация осуществляется преимущественно гипсовыми повязками. Использование чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации в условиях массового поступления пострадавших должно быть ограничено.

Местное лечение ран, осуществляется с применением современных водорастворимых мазей и сорбентов.

В целях уменьшения кровопотери и лучшей ревизии ран при ампутации и экзартикуляции конечностей используется кровоостанавливающий жгут. Операция заканчивается лоскутным способом, без наложения первичных швов.

Для профилактики раневой инфекции проводится антибиотикотерапия.

Бригада специализированной медицинской помощи комбустиологическая

Бригада предназначена для оказания неотложной специализированной медицинской помощи обожженным на базе одного из развернутых лечебных учреждений Минобороны России или Минздрава России, находящихся вблизи зоны чрезвычайной ситуации. Выделяют следующие категории пострадавших:

– тяжелообожженные – пораженные с глубокими ожогами на площади более 10% поверхности тела, или с поверхностными ожогами более 20% поверхности тела, при наличии тяжелых ожогов и термохимических поражений дыхательных путей, с клиническими проявлениями шока;

– обожженные средней степени тяжести с глубокими ожогами до 10% поверхности тела; или с поверхностными ожогами от 10 до 20% поверхности тела; с ограниченными глубокими ожогами лица и функционально- активных участков тела;

– легкообожженные (с поверхностными ожогами до 10% поверхности тела, или с ограниченными по площади глубокими ожогами кожи не более 1-2 %.

Алгоритм оказания помощи при ожоговом шоке включает проведение следующих мероприятий:

– обезболивание;

– катетеризацию магистральных вен (подключичные, яремные, бедренные) по Сельдингеру;

– введение назогастрального зонда, для декомпрессии и введения антацидов;

– катетеризацию мочевого пузыря, для определения почасового диуреза.

При ожогах или термохимических поражениях дыхательных путей осуществляют лечебно-диагностическую бронхоскопию. При наличии признаков развития острой дыхательной недостаточности производят интубацию трахеи и инсуфляцию кислорода или перевод на ИВЛ. В перевязочной проводят диагностику площади и глубины ожога, выполняют полноценный туалет ожоговых ран, накладывают повязки с растворами антисептиков.

При наличии циркулярных или глубоких ожогов шеи, туловища и конечностей, занимающих 2/3 поверхности, выполняют декомпрессионную некротомию.

Некротомические разрезы выполнятся строго в продольно-вертикальном направлении. При этом необходимо рассекать струп на всю его толщину, с обязательным гемостазом. Линия разреза должна проходить строго над фасциальным влагалищем мышц, расстояние между краями разреза должно быть не менее 0,5-0,7 см. Нельзя наносить некротомические разрезы на лице, локтевой ости предплечья, в кубитальной области и на передней поверхности голени, а также в косо-поперечном направлении. В случае выраженного отека мышц, некротомию следует всегда дополнять фасциотомией. Критерием правильно выполненной некротомии является устранение явлений ишемизации дистальных отделов конечности, восстановление пульсации сосудов, а в случае глубокого циркулярного ожога груди – восстановление адекватного дыхательного экскурса.

Ожоговый шок представляет собой совокупность прогрессирующих расстройств макро- и микрогемодинамики у обожженного на тканевом, органном и системном уровнях, при этом интенсивная противошоковая терапия имеет целью восполнение объема циркулирующей крови, улучшение ее реологических свойств с одновременной регидратацией интерстициального пространства. Это достигается введением глюкозо-солевых растворов в сочетании с нативными коллоидами. Мероприятия противошоковой терапии также направлены на борьбу с болью, нормализацию микроциркуляции и центральной гемодинамики, предупреждение и лечение острой почечной недостаточности, коррекцию электролитного баланса, устранение гипоксемии и ацидоза, уменьшение сосудистой проницаемости, ликвидацию белкового дефицита. С целью возмещения потерь жидкой части крови при обширных ожогах, противошоковая терапия должна начинаться с введения кристаллолоидных растворов. Основными критериями эффективности проведения интенсивной терапии являются оценка состояния больного и лабораторные данные: объем циркулирующей крови, центральное венозное давление, почасовой диурез.

Для определения ориентировочных объемов растворов, которые необходимо перелить обожженному в течение первых суток после травмы, используется формула: V инф/сут = 4 мл х А х В, где А - площадь поражения %, В - масса тела обожженного, кг.

Расчетные данные должны корректироваться в зависимости от данных мониторинга основных показателей центральной и периферической гемодинамики. Для тяжелых ожогов характерны грубые нарушения кислотно-основного состояния (КОС), которые требуют незамедлительной коррекции. Основными средствами лечения самого распространенного и наиболее значительного его проявления - метаболического ацидоза - являются 4 % раствор соды и 3,6 % раствор органического трисамина (THAM).

Лечение метаболического алколоза представляет собой более сложную задачу. Метаболический алкалоз усугубляет гипоксию тканей за счет затруднения диссоциации оксигемоглобина (эффект Бора). Он развивается в первые сутки ожоговой болезни, когда вследствие дефицита калия происходит избыточное накопление оснований в плазме крови. Для профилактики и лечения метаболического алколоза необходимы своевременное возмещение объема циркулирующей крови и коррекция водно-электролитного баланса.

При отсутствии диспептических расстройств регидратационная терапия частично проводится через назогастральный зонд. Спустя 6-12 часов после травмы для дальнейшей коррекции водно-электролитного баланса, а также энергетической и пластической поддержки организма пострадавшего вводятся смеси для зондового энтерального питания.

Обезболивание у тяжелообожженных по возможности осуществляется ненаркотическими анальгетиками. Используются транквилизаторы в небольших дозах, нейролептики (в основном дроперидол), ГОМК. Центральная анальгезия осуществляется внутримышечным введением фентанила.

Другим типичным патологическим процессом при обширных ожогах является быстро развивающаяся тканевая гипоксия. Эффективными антигипоксантами являются мафусол - гипертонический солевой раствор фумарата натрия, полифункциональный плазмозаменитель гемодинамического действия. Максимально ранняя адекватная инфузионная терапия ожогового шока дает возможность поддерживать эффективный режим гемодинамики, соответствующий потребностям метаболизма, не допуская развития выраженных микроциркуляторных расстройств и гемоконцентрации.

Особое внимание следует уделять поддержанию белкового обмена, адекватному удовлетворению повышенных потребностей организма в пластическом и энергетическом материале, что обеспечивается соблюдением следующих принципов:

– раннее включение в программу инфузионной терапии нативных белковых препаратов;

– адекватное парентеральное питание, включающее сбалансированные растворы аминокислот и концентрированные растворы глюкозы;

– длительное высококалорийное энтеральное зондовое питание сбалансированными смесями, начиная с 1-2 суток после травмы.

Повышение эффективности противошоковой терапии может быть достигнуто как путем оптимизации объемов переливаемых жидкостей, так и за счет использования в составе инфузий современных препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия. Применение данных препаратов позволяет существенно облегчить течение ожогового шока и сократить его продолжительность.

Общее направление лечения обожженных во втором и третьем периодах ожоговой болезни имеет целью уменьшить тяжесть её основных клинических проявлений и предотвратить развитие наиболее частых и грозных осложнений - сепсиса и полиорганной недостаточности. Наиболее частыми проявлениями синдрома полиорганной недостаточности являются следующие:

– недостаточность органов дыхания, которая проявляется пневмониями, интерстициальным и альвеолярным отеками легких;

– сердечно-сосудистая недостаточность;

– энцефалопатии, в большинстве случаев в виде интоксикационного или алкогольно-интоксикационного делирия, нарушений сознания (возбуждение, заторможенность, сопор, кома);

– острая почечная недостаточность, которая диагностируется на основании нарушений выделительной функции почек, олигурии или анурии, реже полиурии с нарушением концентрационной функции почек, повышением в сыворотке крови показателей мочевины и креатинина;

– острая печеночная недостаточность, которая проявляется различными нарушениями функций печени - белково-образовательной, антитоксической, пигментного обмена, коагулопатиями;

– недостаточность органов желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся парезом, образованием эрозий или язв желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением.

Синдром полиорганной недостаточности у обожженных характеризуется определенной последовательностью событий, начинается преимущественно с поражения органов дыхания. Сроки развития синдрома в 50 % случаев совпадают с окончанием периода токсемии и первой недели септикотоксемии.

Важное место в лечении ожоговой болезни занимает антибактериальная терапия. При лечении пострадавших с поверхностными, в том числе обширными, а также глубокими ожогами до 10% площади тела антибактериальная терапия проводится только в случаях развития инфекционных осложнений. При обширных глубоких ожогах, а также у пострадавших с поражением органов дыхания, антибактериальную терапию начинают с первых суток после травмы. Учитывая, что в ранние сроки после травмы в ожоговых ранах наиболее часто вегетирует грамположительная микрофлора, в первые 5-7 суток назначают препараты пенициллиновой группы. Оптимальным является внутривенный путь их введения через катетер.

Антибиотики не проникают в струп, но предотвращают генерализацию инфекции. Обычно назначают пенициллин по 5-10 млн. ЕД в сутки, ампициллин или оксациллин по 500 мг 3-6 раз в сутки. Выбор препарата корригируется в соответствии с результатами посевов из ожоговых ран, крови, мокроты, с учетом чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам.

При глубоких ожогах с поражением костных структур целесообразно назначение линкомицина, при обнаружении анаэробной неклостридиальной инфекции - клиндамицина или метронидазола.

В случае септического течения ожоговой болезни (подтвержденного неоднократным обнаружением возбудителя в крови) используют комбинацию антибиотиков. Комбинацией выбора может являться сочетание базового цефалоспорина 3 поколения (цефтриаксона или цефотаксима) и аминогликозидов.

В профилактике и лечении пневмонии очень важно восстановление дренажной функции бронхов. Для санации бронхов целесообразно 2-3 раза в сутки проводить ингаляции лекарственных средств (бронхолитиков, протеолитических ферментов). У пострадавших с поражением органов дыхания наиболее эффективно ведение указанных средств эндобронхиальным путем.

Бригада специализированной медицинской помощи торако-абдоминальная

Угрожающие функциональные расстройства, возникающие при поражениях органов грудной клетки и брюшной полости, требуют проведения интенсивной противошоковой терапии. Оперативные вмешательства ограничиваются проведением органосохраняющих операций.

В настоящее время к минимальной операционной травме при повреждениях органов живота относят остановку кровотечения легкодоступным методом (шов паренхиматозного органа, изолированная перевязка или прошивание сосуда, тампонада), устранение возможного источника перитонита, ушивание ран полых органов, выведение кишечной стомы на переднюю брюшную стенку, адекватное дренирование брюшной полости и проведение лапароцентеза с диагностической целью и декомпрессии кишечника.

При ранениях и повреждениях органов грудной клетки лечебные мероприятия ограничиваются проведением герметики плевральной полости и ее дренированием.

Торакотомия проводиться только при продолжающемся кровотечении и при обширных повреждениях легочной ткани.

При торако-абдоминальных ранениях устранение дефекта диафрагмы является обязательным.

Основными компонентами интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, восполнение кровопотери.

Бригада специализированной медицинской помощи нейрохирургическая

Опыт оказания нейрохирургической помощи пострадавшим из очагов катастроф и стихийных бедствий показал, что при ЧМТ наиболее целесообразным является проведение интенсивной терапии с минимальным объемом хирургического вмешательства.

Первоочередными мероприятиями при лечении больных с ЧМТ следует считать устранение гипоксии, проведение интенсивной инфузионной терапии с целью борьбы с шоком и отеком мозга, устранение нарушений со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем и профилактика раневых осложнений.

Интенсивную терапию предпочтительнее проводить плазмозамещающими коллоидно-осмотическими средствами.

В связи с высокой пластичностью головного мозга лечение переломов костей свода и основания черепа проводиться консервативно. Хирургические методы применяются только по жизненным показаниям в случаях оскольчатых и вдавленных переломов, а также при наличии симптомов сдавления мозга гематомами.

ПХО ран черепа ограничивается иссечением краев мягких тканей и кости, удалением инородных тел, костных осколков. Операция заканчивается послойным швом раны.

Клиническая картина эпидуральной гематомы является показанием к проведению костно-пластической трепанации черепа. Важнейшим элементом операции считается обеспечение адекватного дренирования раны.

У пострадавших с травматическими повреждениями и ранениями позвоночника и спинного мозга проводятся активные хирургические вмешательства. При всех открытых ранениях позвоночника и спинного мозга осуществляется ПХО ран по общепринятой методике с целью окончательной остановки кровотечения и проведения декомпрессивной ламинэктомии с ревизией спинного мозга. Восстановительные операции осуществляют в более поздние сроки.

ПХО ран при повреждениях периферических нервов предусматривает осуществление гемостаза, ревизии раны с целью удаления костных отломков и инородных тел и вскрытие фасциального пространства.

Таким образом, пострадавшие с ЧМТ, ранениями позвоночника и периферических нервов будут нуждаться в проведении комплексных мероприятий по борьбе с шоком, отеком мозга и ликвидации осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Оперативные вмешательства будут ограничены проведением ПХО ран с обеспечением их дренирования и декомпрессии тканей.

Бригада специализированной медицинской помощи анестезиологии и реанимации

Анестезиологические мероприятия, выполняемые при оказании экстренной медицинской помощи, должны обеспечивать не только безопасность оперативного вмешательства, но и создавать условия для проведения профилактических мер по коррекции жизненно важных функций организма.

В условиях ЧС наиболее эффективным является использование методов общей неингаляционной анестезии.

Местная инфильтрационная анестезия в условиях массового поступления пострадавших используется крайне редко в силу недостаточного анальгезирующего эффекта.

В связи с этим, данный вид анестезии в перечень медицинских мероприятий анестезиологической БСМП не включен.

Бригада специализированной медицинской помощи урологическая

Хирургическая тактика при повреждениях мочеполовой системы зависит от вида повреждения и его локализации. Если при закрытых повреждениях мочевого пузыря применяется консервативное лечение (холод, гемостатики), то при открытых разрывах - ушивание ран, внутрибрюшное наложение цистостомы и дренирование околопузырной клетчатки.

При ранениях почек используются органосохраняющие методы хирургического вмешательства. ПХО ран почек характеризуется выполнением крайне экономного иссечения тканей, тщательной ревизии с целью удаления всех инородных тел и обязательным дренированием забрюшинного пространства.

При ранениях и повреждениях мочеточников, мочеиспускательного канала, полового члена, мошонки и его органов рекомендуется использовать любые возможности для восстановления анатомической целостности этих структур (сшивание концов разорванного мочеточника по типу "конец в конец", тщательное соединение перерезанных частей полового члена при сохранении даже незначительного кожного мостика, сшивание всех фрагментов яичек.

Следует еще раз подчеркнуть, что все хирургические мероприятия производятся только после устранения явлений травматического шока и кровопотери, при обеспечении адекватного обезболивания. В комплекс лечебных мероприятий входят профилактика раневой инфекции и уросепсиса.

Бригады специализированной медицинской помощи офтальмологическая, челюстно-лицевая и оториноларингологическая

Анатомическая близость органов лицевой части черепа обуславливает значительное количество пострадавших с сочетанными ранениями глазницы, ЛОР-органов и челюстного комплекса. Поэтому оказание спецализированной медицинской помощи им осуществляеися бригадами различного профиля.

Операции при ранениях и травмах органов зрения осуществляются по неотложным показаниям. ПХО при ранениях глаз проводиться с целью остановки кровотечения, замещения стекловидного тела, ушивания и герметизации наружной капсулы глазного яблока. Разрывы и отрывы век требуют оперативного восстановления целостности уже на этом этапе. При попадании в рану размозженных оболочек производиться экономное их иссечение и вправление.

Важным является удаление инородных тел из ран глазного яблока, как магнитной, так и не магнитной природы, а также лечение ожогов глаз. При полном разрушении глазного яблока общепринято проведение эвисцерации, а не энуклеации глазного яблока.

Пропагандируемая в настоящее время ПХО ран глазного яблока с применением витреоретинальной техники в очагах ЧС проводиться не будет из-за отсутствия достаточного числа квалифицированных офтальмологов, владеющих этой операцией, а также оборудования для оказания данного вида специализированной помощи.

Хирургическая помощь пострадавшим с повреждениями ЛОР-органов должна быть направлена на устранение опасных для жизни нарушений - остановку кровотечения, устранение асфиксии и нарушения функций глотания.

При проникающих ранениях глотки, пищевода и трахеи хирургическая обработка проводится под местной анестезией с последующей вагосимпатической блокадой. Ее целью является остановка кровотечения, удаление инородных тел и формирование открытой раны с фаринго-, ларинго-, трахео- или эзофагостомой. Эти виды оперативного вмешательства должны заканчиваться обязательным обеспечением полноценного дренирования ран.

При ранениях околоносовых пазух рекомендуется их типичное вскрытие с наложением функционирующего соустья между оперированной пазухой и полостью носа.

ПХО ран наружного носа и ушных раковин проводят с учетом косметических требований, а остановку кровотечения - тампонадой или перевязкой сосуда.

ПХО ран челюстно-лицевой области преследует те же цели. Однако при ревизии раны, кроме инородных тел удаляются только свободно лежащие костные отломки. Операция проводится с максимально возможным восстановлением анатомических взаимоотношений тканей и заканчивается тщательным соединением ее краев швами, особенно в местах естественных отверстий.

При переломах нижней челюсти закрепление отломков целесообразно осуществлять ортопедическими методами. Остеосинтез отломков проводится крайне редко и только с использованием внеочаговых методов. При переломах скуловой дуги со смещением отломков производится их репонирование и обязательная фиксация.

Комплексное лечение пострадавших с ранениями органов зрения, ЛОР-органов и челюстно-лицевой области включает в себя проведение интенсивной терапии: борьба и профилактика шока, обезболивание, восстановление нарушенных функций дыхания и кровообращения, рациональную антибиотикотерапию.

Бригада специализированной медицинской помощи общетерапевтическая

Установлено, что у пострадавших с травмами и ожогами в постшоковом периоде наблюдается развитие пневмонии (только в 14% случаев возбудителями являются пневмококки).

У обожженных в течение ближайших часов после травмы в легочной ткани развиваются альвеолиты, асептическое воспаление сосудистого генеза и бронхопневмонии. Тяжесть и высокая частота развития у пострадавших с травмами и ожогами пневмонии и дисстресс-синдрома обуславливает необходимость проведения у них комплексной интенсивной терапии. При лечении таких пострадавших предлагается использовать внутривенные инфузии альбумина, плазмы и полиглюкина. С целью уменьшения продуктов перекисного окисления липидов, являющихся важнейшим механизмом развития легочного воспаления, применяют различные антиоксидантные комплексы.

В результате травмы и нервно-психического перенапряжения у пострадавших в зоне катастрофы возникают различные болезни органов кровообращения.

При травмах внутренних органов чаще всего в срочных мероприятиях терапевтического характера будут нуждаться пострадавшие с анемией, острой почечной недостаточностью, "шоковой почкой", миокардиодистрофией и острой дыхательной недостаточностью. В связи с многообразием клинических проявлений терапевтических заболеваний у пострадавших с травмами и ожогами тактика их лечения строится по синдромному признаку.

Бригада специализированной медицинской помощи инфекционная

Раневой процесс в условиях ЧС часто осложняется различными инфекционными заболеваниями, а разрушенная инфраструктура населенных пунктов обуславливает возможность возникновения вспышки ряда инфекций.

Современная интенсивная терапия инфекционных заболеваний, учитывая тяжесть их протекания и возможность развития осложнений, предусматривает проведение инфузионной терапии солевыми растворами, целенапрвленное использование гемосорбции, УФО-аутокрови и гормональную терапию. Результаты лечения больных с инфекционными заболеваниями значительно улучшаются при применении гамма-глобулина и специальной витаминизированной диеты. Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника и подавление продукции интерлейкина-2 являются ключевыми звеньями патогенеза инфекционных осложнений. Поэтому, при лечении больных с острыми инфекционными заболеваниями особое внимание уделяется правильному подбору антибиотиков.

Бригада специализированной медицинской помощи психиатрическая

С целью быстрейшей ликвидации клинических симптомов посттравматической стрессовой реакции (ПТСР) и посттравматического стрессового синдрома (ПТСС) используются различные методы психологической и фармакологической коррекции психического статуса пострадавших.

В качестве средств фармакологической коррекции психических нарушений рекомендуется применять адаптогены, комбинацию амитриптилина с феназепамом. Обнаружение у пострадавших с СДС высокого уровня стрессовых гормонов послужило обоснованием к широкому использованию гормональных и нейротропных препаратов, антидепресантов, ноотропов и транквилизаторов.

Таким образом, в очагах крупномасштабных аварий и катастроф, специалисты рассматриваемой БСМП с целью ликвидации последствий психической травмы будут использовать различные методы психотерапии и применять необходимые фармакологические средства.

Бригада специализированной медицинской помощи терапевтическая радиологическая

В условиях массового поступления пострадавших с острой лучевой болезнью выполняются только неотложные мероприятия терапевтической помощи. Они предусматривают проведение интенсивной терапии, направленной на борьбу с неукротимой рвотой, нарушениями водно-электролитного обмена и судорожным симптомокомплексом. Радиационные поражения вызывают также значительные изменения со стороны иммунной системы организма. В связи с этим при острой лучевой болезни патогенетически оправданным является использование иммуномодулирующих лекарственных средств, методов активной детоксикации и гипербарической оксигенации. К числу неотложных мероприятий также относят профилактику радиационных поражений щитовидной железы при внутреннем заражении, что обеспечивается приемом внутрь препаратов йода, хелатов, энтеросорбентов и использованием лаважа легких.

Бригада специализированной медицинской помощи детоксикационная

Боевая травма сопровождается образованием в организме пострадавшего большого количества эндогенных токсических субстанций.

Поэтому современная терапия острых отравлений использует различные методы экстракорпоральной детоксикации.

Опыт оказания детоксикационной помощи пострадавшим при авариях, катастрофах и стихийных бедствиях показал, что в условиях военно-полевой хирургии и медицины катастроф основу экстракорпоральной детоксикации должны составлять методы, моделирующие иммобилизацию токсических субстанций и их экскрецию. При массовом поступлении пострадавших из очагов ЧС используется плазмаферез, выполняемый после предварительно проведенной стабилизации жизненно важных функций организма.

При синдроме дыхательного истощения, острой почечной недостаточности и поражениях печени предлагается сочетать плазмаферез с гемооксигенацией крови или использовать метод гемодиафильтрации, сочетающий в себе достоинства гемодиализа и гемофильтрации.

Несмотря на высокую эффективность современных детоксикационных аппаратов, в очагах массовых санитарных потерь широко должны использоваться простые, не требующие специального оборудования и оснащения методы (форсированный диурез, энтеросорбция, перитонеальный лаваж, вульнеросорбция).

Клиника поражений СДЯВ характеризуется полисиндромностью, затрудняющей проведение диагностики. Оказание медицинской помощи осложняется отсутствием специфических антидотов против большинства СДЯВ. В этих условиях содержание неотложной помощи может строиться только на основе синдромологического принципа.

При поражениях СДЯВ преимущественно раздражающего и прижигающего действия (кислоты, щелочи, хлор и т.д.) проводится борьба с химическими ожогами кожи и слизистых оболочек, болевым синдромом и синдромами сердечно-легочной недостаточности.

При явлениях токсического поражения почек, нарушениях функций центральной нервной системы и явлениях экзотоксического шока применяются методы интенсивной терапии, включающие внутривенные инфузии лекарственных растворов, оксигенобаротерапию и методы экстракорпоральной детоксикации.

В любом случае при химических катастрофах выполняемые медицинские мероприятия должны быть направлены на купирование и профилактику угрожающих жизни синдромов интоксикации. При этом они должны опираться на общие принципы лечения острых отравлений.