6.3.2.1. Особенности
организации медико-санитарного обеспечения пострадавших при
автомобильных авариях (катастрофах).
С целью повышения эффективности
оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях определяются
зоны обслуживания (ответственности) аварийно-спасательных формирований, которые
устанавливаются ведомственной нормативной правовой документацией с учетом возможностей
этих формирований. Зоны обслуживания согласовываются с соответствующими
комиссиями по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению
пожарной безопасности субъектов Российской Федерации и муниципальных образований
и отражаются в планах действий по предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций соответствующих подсистем и звеньев РСЧС.
Нормативы времени прибытия сил
различных ведомств определяются нормативными документами или комиссиями по
предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной
безопасности субъектов Российской Федерации и муниципальных образований для
каждой зоны ответственности в соответствии с местными условиями.
В зависимости от обстановки,
сложившейся в результате ДТП, к работам по спасению пострадавших могут
привлекаться аварийно-спасательные, противопожарные и аварийно-технические
формирования, учреждения и службы органов исполнительной власти, в том числе
скорая медицинская помощь, подразделения медицины катастроф, а так же силы и
средства территориальных подсистем РСЧС и их звеньев.
Кроме того, в соответствии с
Федеральным законом «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей» №
151-ФЗ от 22 августа
Для проведения аварийно-спасательных
работ при ликвидации последствий происшествий необходимо иметь:
·
средства
тушения пожаров;
·
инструменты
и оборудование (приспособления, машины) для подъема и перемещения тяжелых
предметов, резки профильного металла, разжима (перекусывания) конструкций;
·
средства
поиска пострадавших и автотранспорта, освещения, связи, оказания первой помощи
пострадавшим и их эвакуации;
·
средства
жизнеобеспечения для работы под водой;
·
средства
сбора и обеззараживания опасных веществ;
·
альпинистское
снаряжение.
На практике, при
дорожно-транспортных происшествиях, для выполнения аварийно-спасательных работ
формируются три зоны.
В первой зоне (в радиусе
Во второй зоне (в радиусе
В третьей зоне располагаются средства доставки
спасателей к месту происшествия, средства освещения и ограждения и другие
аварийные технические средства.
Руководство всеми силами и
средствами, привлеченными к ликвидации последствий дорожно-транспортного
происшествия, и организацию их взаимодействия осуществляет руководитель ликвидации последствий
происшествия. Он является единоначальником, ему подчиняются все подразделения,
прибывшие к месту аварии. Он несет ответственность за организацию работ, безопасность
личного состава, сохранность аварийно-спасательной техники.
Если на место дорожно-транспортного
происшествия первым прибыл руководитель оперативной группы ТЦМК (бригады скорой
медицинской помощи), то он принимает на себя полномочия руководителя ликвидации
последствий происшествия и исполняет их до прибытия сотрудника ГИБДД или руководителя
ликвидации последствий происшествия, назначенного КЧС.
Руководитель ликвидации последствий дорожно-транспортного происшествия
обязан:
·
произвести
разведку и оценить обстановку на месте;
·
немедленно
организовать спасение людей, предотвратить панику, используя для этого
имеющиеся силы и средства;
·
определить
решающее направление работ, необходимые силы и средства, способы и приемы
действий;
·
поставить
задачи службам и обеспечить выполнение поставленных задач. Главная задача –
извлечение пострадавших из салона автомобиля или из-под автомобиля и оказание
им первой помощи.
В первую очередь оказывается помощь
пострадавшим, которые лишь блокированы в деформированном салоне и могут
покинуть автомобиль через оконные проемы, люки, двери самостоятельно или с
помощью, спасателей. Затем освобождаются пострадавшие, у которых зажаты
различные части тела.
Таким образом, гарантированный успех, может быть, достигнут решением
таких практических задач, как:
· точная и своевременная информация о
характере происшествия, количестве пострадавших и доступности медицинской
помощи;
· быстрое извлечение пострадавших из
поврежденных автомобилей спасателями, имеющими на оснащении соответствующие
технические средства;
· оказание неотложной медицинской
помощи на месте происшествия и немедленная эвакуация пострадавших в
специализированные медицинские учреждения авиационным или автомобильным
санитарным транспортом;
· заблаговременное определение лечебных
учреждений, осуществляющих госпитализацию пострадавших при ДТП;
· оборудование вертолетных площадок при
лечебных учреждениях, принимающих пострадавших;
· современные технологии передачи
информации о ДТП, ведении спасательных работ, оказании медицинской помощи и
эвакуации пострадавшего в стационар, обеспечивающие проведение всего комплекса
работ в течение «золотого часа».
Обязательными медицинскими компонентами
системы должны быть:
· применение санитарных вертолетов и
реанимобилей;
· оснащение лечебных учреждений
(стационаров), включенных в систему медицинской помощи на дорогах и принимающих
пострадавших, современными приборами реанимации, интенсивного лечения и
мониторинга;
· специальная подготовка медицинского
персонала для сопровождения пострадавших в вертолетах;
· обеспечение радиосвязью медицинского
работника вертолета с руководителем спасательных работ и приемным отделением
медицинского стационара, принимающего пострадавшего.
Что касается оборудования вертолетных
площадок, то данное мероприятия не терпит отлагательств. И в настоящее время
разрабатывается концепция авиамедицинской эвакуации (рис. 6.68).
Рисунок 6.68 - Карта-схема размещения предполагаемых
оборудованных
вертолетных
площадок при базовых ЛПУ на ФАД М-10 «Россия»
При аварии на
автотранспорте, перевозящем опасные грузы, необходимо руководствоваться
информацией, содержащейся в грузовых документах (аварийной карточке), а также
информационными таблицами на транспортных средствах. Информационные таблицы
содержат код экстренных мер, идентификационный номер опасного вещества по
списку ООН и знак опасности.
Знак опасности указывает на вид
опасности посредством использования пяти главных символов: - бомба (взрыв);
пламя (пожар); череп и скрещенные кости (токсичность); трилистник
(радиоактивность); жидкости, выливающиеся из двух стеклянных пробирок и
поражающие руку (коррозия). Эти символы дополняются четырьмя другими символами:
окисляющие вещества (пламя над окружностью); невоспламеняющиеся нетоксичные
газы (газовый баллон); инфекционные вещества (три полумесяца, наложенные на
окружность); различные малоопасные вещества (семь вертикальных полос).
Мероприятия
по спасению пострадавших в ходе перевозки опасных грузов определяются
характером поражения людей, размером повреждения технических средств, наличием
вторичных поражающих факторов.
Количество
пострадавших в ДТП всегда разнится. Поэтому принято ДТП делить на 4 категории
(по уровню санитарных и безвозвратных потерь).
I категория
ДТП – это аварии
и катастрофы с числом медико-санитарных потерь от 10 до 22 чел., из которых
могут погибнуть все пострадавшие или имеют шансы на выживание не более 7 чел.
Средний показатель медико-санитарных потерь составил 11,4 чел., смертности -
28%. От всех ДТП аварии и катастрофы составляют 42,5%.
В число
дорожно-транспортных катастроф I категории в большинстве своем входят
происшествия, связанные с легковыми автомобилями или с их участием, а также
единичные происшествия на железнодорожных переездах. Тяжесть поражения людей
определялась причинами, в число которых входили половина криминальных случаев
подрывов транспортных средств на различных взрывных устройствах, все случаи
обстрелов и наездов транспортных средств на пешеходов, другие транспортные
средства или предметы (41,7 и 40,0% соответственно). Высокий уровень
безвозвратных потерь обусловливается малой массой легкового автомобиля и
конструктивными особенностями его кузова, который быстрее деформируется по
сравнению с кузовом тяжелых по массе транспортных средств (автобусов, трамваев
и др.).
Дорожно-транспортные
происшествия II категории составили 38,6% аварий (катастроф). К данной категории были
отнесены ДТП с числом медико-санитарных потерь 10 до 22 чел., из которых от 8
до 20 чел. имеют шансы на выживание. Уровень медико-санитарных потерь в среднем
составил 16 чел., смертность -11,7%.
Дорожно-транспортным
катастрофам II категории характерны, в основном, столкновения автобусов и
грузовых автомашин или происшествия с их участием, в частности, 82% из них
происходят на железнодорожных переездах. Главными причинами катастроф этой
категории были столкновения и опрокидывания транспортных средств, половина
случаев их наездов на пешеходов, некриминальные и криминальные пожары и
криминальные подрывы. Из-за своей большой массы автобусы и грузовые автомобили
менее травмоопасны для людей по сравнению с легковыми, поэтому при ДТП II
категории тяжесть травм меньше и смертность существенно ниже по сравнению с I
категорией при одинаковых для этих категорий границах числа медико-санитарных
потерь.
Дорожно-транспортные
происшествия III категории составили 16,8%. В эту категорию вошли ДТП с числом
медико-санитарных потерь от 23 до 49 чел. Средний уровень медико-санитарных
потерь составил 28,1 чел., смертность - в среднем 11,9%. К ДТП этой категории
относятся катастрофы электротранспорта или катастрофы с их участием, а также
половина случаев типа «автобус + автомашина-бензовоз» и «трамвай + грузовая
автомашина». Значительное количество медико-санитарных потерь связано с тем,
что основными участниками данной категории ДТП является электротранспорт, имеющий
большую вместимость и малую
маневренность на дорогах. На III категорию ДТП приходится половина всех пожаров
и взрывов транспортных средств. Электротранспорт функционирует главным образом
в городах или в иных крупных населенных пунктах, где возможности медицинской
службы по оказанию помощи пораженным существенно выше, чем в других местах,
поэтому в этой категории ДТП смертность среди пораженных невысока. Вместе с тем
массовость поражения определяется не только пассажирами авто- и электротранспорта
и прохожими на улицах, но и жителями находящихся поблизости домов.
Дорожно-транспортные
происшествия IV
категории составили лишь 2,1 всех катастроф. К этой, категории ДТП отнесены
катастрофы с числом медико-санитарных потерь от 50 чел. и выше. Средний уровень
медико-санитарных потерь самый высокий из всех категорий - 67,4 чел.,
смертность в среднем 17,6%. Катастрофы этой категории происходят из-за
столкновения, опрокидывания автобусов, легковых и грузовых автомобилей, а также
в результате их криминальных и некриминальных взрывов. Массовые
медико-санитарные потери при этой категории ДТП определяются низким уровнем
организации медицинской помощи на дорогах нашей страны (табл. 6.47)
Таблица
6.47 - Распределение категорий дорожно-транспортных катастроф по причинам
происшествий, %
|
Происшествие |
Категория |
|||
|
I |
II |
III |
IV |
|
|
Столкновение |
28,7 |
55,5 |
14,6 |
1,2 |
|
Опрокидывание |
18,9 |
56,8 |
20,7 |
3,6 |
|
Наезд
на транспортное средство |
40,0 |
40,0 |
20,0 |
0 |
|
Наезд
на пешехода |
41,7 |
50,0 |
8,3 |
0 |
|
Прочие |
100,0 |
0 |
0 |
0 |
|
Пожар
автомобиля |
0 |
50,0 |
50,0 |
0 |
|
Подрыв
автомобиля |
50,0 |
50,0 |
0 |
0 |
|
Взрыв
автомобиля |
0 |
25,0 |
50,0 |
25,0 |
|
Обстрел
автомобиля |
100,0 |
0 |
0 |
0 |
Аварийность транспортных
средств зависит от технического состояния транспорта и дорог, климатических и
природных условий, скорости движения, дисциплинированности и профессионализма
водителей и пешеходов. Несмотря на разнообразие условий возникновения
повреждений (они определяются конструктивными особенностями дорожно-транспортных
средств, скоростью их движения, физическими особенностями пострадавшего, в частности
его ростом и т.д.), тем не менее, существуют типовые механизмы дорожно-транспортных
травм, предполагающие возникновение типичных для данного вида ДТП (ДТК)
сочетанных повреждений.
Известно, что при наезде
легковых автомобилей с выступающим капотом первичный удар бампером наносится в
область голеней (возникают переломы костей голеней и повреждения мягких
тканей). Далее пострадавший в зависимости от высоты расположения центра тяжести
тела относительно верхней кромки капота, либо падает на капот и сбрасывается на
тротуар, либо (при низко расположенном центре тяжести) сразу отбрасывается на
тротуар, получая в первую очередь повреждения черепа и других областей тела.
При наезде на
пострадавшего грузового автомобиля с выступающим капотом удар бампером
приходится, как правило, на область бедер или таза и вызывает перелом костей,
размозжение мягких тканей и повреждение внутренних органов. Удар облицовкой
радиатора обычно приходится в область поясницы и груди, причиняя
соответствующие повреждения, а отбрасывание пострадавшего на дорожное покрытие
вызывает травму черепа и усугубляет остальные повреждения. Отсутствие
внимания к особенностям механогенеза травмы способствует просмотру некоторых
повреждений.
Повреждения, полученные
внутри салона (кабины), водителями и пассажирами (25,8%) 53,3% оказываются
сочетанными, у 14,1% - множественными и лишь у 32,6% - изолированными. При этом
травмы головы отмечены у 66,5% пострадавших, грудной клетки - у 28,5%, верхних
конечностей - у 11,2%, нижних конечностей - у 28,2%, живота - у 17%, таза - у
6,2%, позвоночника - у 9,1%; повреждения черепа и головного мозга установлены у
62%, легких - у 5,5%, сердца - у 2,2%, печени - у 2,5%, селезенки - у 3,2%,
органов мочеполовой системы - у 9,1 % пострадавших.
Несмотря на хаотичность и
кажущуюся бессистемность, все эти повреждения могут быть сопоставлены с
предметами внутреннего устройства транспорта - рулевым колесом, приборным
щитком, фонарем таксометра, дверями (наиболее часто левой передней), рычагами
тормозов и управления. Причиной травм могут служить сиденья, неправильно
надетые ремни безопасности.
Характер и локализация
повреждений зависят от вида транспорта и, как правило, являются типичными в
соответствии с механогенезом. Однако следует иметь в виду, что конструктивные
особенности транспорта непрерывно изменяются, поэтому врач должен хорошо
представлять и уметь проецировать на тело пострадавшего выступающие детали
снаружи и внутри кузова и тем самым воспроизводить травматогенез
дорожно-транспортного происшествия.
При наезде троллейбуса,
трамвая, автомобиля вагонной компоновки (автобус, некоторые марки грузовых
автомобилей), а также при ударе кузовом грузового автомобиля первичный удар
наносится в голову, грудь и плечевой пояс пострадавшего, а остальные
повреждения возникают чаще при отбрасывании на дорожное покрытие. При падении
пассажира на дорогу (тротуар) условия образования повреждений близки к таковым
при падении с высоты.
Обычно особо выделяется
хлыстообразный механизм повреждений позвоночника и спинного мозга у водителей и
пассажиров, однако он может иметь место и у пешеходов при первичном ударе сзади
при наезде легковых автомобилей и мотоциклов.
Наиболее характерным
видом повреждений при ДТП являются сочетания повреждения - повреждения черепа и
головного мозга с травмами опорно-двигательного аппарата и внутренних органов,
сопровождающиеся кровопотерей и шоком.
Среди пешеходов травмы
головы и лица отмечены у 78% пострадавших, верхних конечностей - у 8,9%, нижних
конечностей - 95,5%, грудной клетки - у 26,5%о, живота - у 13,5%, таза - у
6,1%, повреждения черепа и головного мозга установлены у 75,8%, легких и сердца
- у 10,6% печени - у 4,5%, селезенки -у 2,8%, органов мочеполовой системы - у
7% пострадавших (табл. 6.48).
Таблица
6.48 - Сравнительная характеристика повреждений в ДТП (ДТК) у пешеходов и
внутри салона (водители и пассажиры)
|
Локализация повреждений |
Пешеходы, % |
Водители и пассажиры, % |
|
Голова, лицо |
78 |
66,5 |
|
Верхние конечности |
8,9 |
11,2 |
|
Нижние конечности |
95,5 |
28,2 |
|
Грудная клетка |
26,6 |
28,5 |
|
Живот |
13,5 |
17,0 |
|
Таз |
6,1 |
6,2 |
|
Череп, головной мозг |
75,8 |
62,0 |
|
Легкие и сердце |
10,6 |
7,7 |
|
Печень |
4,5 |
2,5 |
|
Селезенка |
2,8 |
3,2 |
Анализ реальных наездов и
имитация аварий с манекенами показывают, что летальный исход в 80% случаев
вызывается травмами головы - как причиненными вторичным ударом об асфальт при
падении, так и возникшим при контакте с автомобилем. Место удара зависит от
роста человека и конфигурации машины. Смертельные травмы головы чаще случаются при
ударе о капот, механизмы стеклоочистителей, передние стойки. Вторая группа
самых много-численных «пешеходных» травм - переломы голеней, повреждения
коленных суставов. Как правило, травмы ног не смертельны, но способны сделать
человека инвалидом. Основная причина - удары о бампер и передний край капота.
У мотоциклистов наиболее
часто отмечены травмы головы (50,7% пострадавших) и нижних конечностей (41,8%).
Травмы таза, живота и грудной клетки встретились реже (20,9%), прочие
повреждения, в том числе позвоночника, еще реже (14,6% пострадавших).
Исследования по
травматогенезу повреждений при ДТП показали, что с помощью специального
математического аппарата с использованием формулы теоремы Байеса удалось
установить, что из 42 видов теоретически возможных сочетаний повреждений
различной локализации в данном случае одновременные повреждения двух областей
тела в 13 вариантах сочетаний составили 57,9%, трех областей в 14 вариантах -
28,6%, четырех областей в 10 вариантах -9,0%, пяти областей в 4 вариантах -
3,8%, шести в одном варианте - 0,6%. Следовательно, в 99,9% повреждения при ДТП
- это политравмы с различным распределением локализаций. Тот же анализ
поучителен по ряду других важнейших характеристик транспортных травм: все 100%
пострадавших находились под впечатлением аварийной ситуации, буквально
потрясшей их психоэмоциональную сферу; у 55,1% выявлены нарушения, извращающие
симптомокомплекс повреждений, что связано с шоком, мозговой комой и потерей
сознания, реактивным состоянием, алкогольным опьянением; при поступлении в
стационар у 9,5% диагностика затруднялась медикаментозным сном - остаточным эффектом
догоспитальных лечебных мероприятий.
Мировой опыт оказания медицинской
помощи при травматических повреждениях свидетельствует о том, что
противошоковые мероприятия, проведенные в первые 6 часов осле травмы, снижают
смертность на 25-30%. Известно также, что в ряде случаев уже через 1 час шок
может стать необратимым. По данным ВОЗ, из числа погибших 20% могли быть
спасены, если бы медицинская помощь им была казана сразу же на месте
происшествия. Вместе с тем, если дорожно-транспортное происшествие произошло
вдали от населенного пункта, оказание помощи в большинстве случаев
задерживается.
Надо иметь ввиду, что при
ДТП механические травмы могут осложняться термическими ожогами. Раны обычно
рваные, часто загрязнены землей, как правило, глубокие. Столбнячная палочка
обнаруживается в 33% загрязненных ран. Травмы у детей (которые составляют 8-14%
среди пострадавших) по локации не отличаются от таковых у взрослых, но пострадавшие
дети, как правило находятся, в состоянии шока. Особого внимания заслуживают беременные
женщины, попавшие в катастрофу. Мировая статистика свидетельствует о том, что в
среднем у 5% женщин возникают нарушения нормального течения беременности в разные
ее сроки.
Своевременность медицинской
помощи во многом зависит от места автокатастрофы. Если она произошла в городе
(поселке) или вблизи его, представители службы безопасности движения имеют
возможность в кратчайший срок вызвать бригаду «Скорой медицинской помощи».
При дорожно-транспортном
происшествии вдали от населенных пунктов время начала оказания медицинской
помощи, как правило, задерживается и во многом зависит от расстояния до
лечебного учреждения, готовности бригады «Скорой медицинской помощи» к немедленному
выезду на место происшествия. В фазе изоляции (до прибытия медицинских
работников) основой спасения жизни людей,
попавших в автокатастрофу, является первая помощь, оказываемая в порядке само-
и взаимопомощи, а также организации транспортировки пострадавших в ближайшее
лечебное учреждение.
Оповещение лечебного
учреждения о дорожно-транспортном происшествии осуществляется, как правило,
работниками ГИБДД, реже - свидетелями происшествия. Время выезда бригады СМП к
месту происшествия и хорошо организованная работа увеличивают шансы
пострадавших на выживание, Известно, что смертность среди получивших травму
увеличивается на 0,5% за каждый час отсрочки хирургического вмешательства. В
связи с этим количество врачебных бригад, направляемых на место происшествия,
должно быть – одна бригада на 1-2 пострадавших. Врачи бригад СМП должны хорошо
ориентироваться в проведении медицинской сортировки и медицинской эвакуации пострадавших,
в вопросах экстренной диагностики различных видов повреждений, в технике и последовательности
проведения неотложной медицинской помощи. По прибытии на место
дорожно-транспортного происшествия старший врачебной бригады определяет место
сбора пострадавших.
При значительно большем
числе (15 человек и более) пострадавших схема действии врачебных бригад может
быть изменена. На месте сбора пострадавших работают 2 сортировочные бригады,
основной задачей которых является установление предварительного диагноза и
степени тяжести пострадавших, а также заполнение паспортных данных и вида
поражения в первичной медицинской карточке. Неотложные мероприятия, прежде
всего, по жизненным показаниям выполняют другие бригады. После отметки в
первичной медицинской карточке о проведенных мероприятиях пострадавший
готовится к эвакуации в лечебное учреждение. В сопровождении среднего
медработника осуществляется транспортировка пострадавших с учетом очередности и
положения в машине (лежа, сидя). При поступлении пострадавших в лечебное
учреждение в приемном отделении осуществляется сортировка пострадавших.
Оказание неотложной
врачебной помощи начинают в приемном отделении и продолжают в лечебных
отделениях, а легкопострадавших - в поликлинике.
Одно из важных звеньев,
влияющих на показатели смертности при травмах, связанных с автотранспортом, в
системе медицинской помощи пострадавших - догоспитальный этап (см. раздел
6.3.2.).
Основными причинами,
снижающими эффективность медицинской помощи на догоспитальном этапе, являются:
· отсутствие средств связи для вызова
скорой медицинской помощи (16,3%);
· отсутствие необходимой подготовки и
умений участников дорожного движения по оказанию первой помощи (19,2%);
· нарушение медицинских требований и
правил транспортировки пострадавших (21,2%);
· прибытие к месту происшествия бригады
скорой медицинской помощи со значительным опозданием (34,3%);
· недостаточная подготовка врачей и
среднего медицинского персонала для оказания медицинской помощи при
множественных и сочетанных травмах (24,6%);
· отсутствие противошоковых средств и
средств остановки кровотечения (12,5%);
· неполноценность существующих
медицинских укладок и средств иммобилизации (10,4%).
Статистические данные
свидетельствуют: если в течение первых 9 минут пораженному будет оказана
элементарная первая помощь (остановка кровотечения, обезболивание), то в 90%
случаев ему удается спасти жизнь; если такая помощь оказана через 18 минут -
удается спасти жизнь только в 15% случаев, т.е. эффективность реанимационных
мероприятий снижается в 6 раз. По данным Научно-аналитического центра
экстренном медицинском помощи г. Москвы, в
Таким
образом, ДТП, к сожалению, является главной проблемой не только экстремальной
медицины, но и всех жителей планеты.